「全科医案」高血压合并低钾血症病例报道及诊断思路分析

时间:2019-09-06 来源:www.ldkx.net

高血压合并低钾血症在临床上很常见。它可能是两种不同病理生理状态的重叠,或者可能是疾病的表现。其原因通常与肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮(RAAS)系统和肾上腺疾病有关。或肾小管疾病等,由于病因的复杂性,诊断较为困难。高血压和低钾血症患者易发生早发,难治性和单基因遗传性高血压,因此早期诊断和治疗对患者的生存至关重要。

患者1,男性,35岁,因“复发性头晕,视力模糊9d”入院。在过去,他的父亲患有高血压和主动脉夹层。在入院9天之前,伴有视力模糊的头晕。 7d前驱模糊局部治疗,血压220/150mmHg(1mmHg=0.133kPa),眼底检查显示眼底出血。

入院后生命体征:血压200/120mmHg(双侧上肢对称),心率86次/分;心电图显示左心室肥厚伴复极异常;心肌标志物:肌酸激酶同工酶(CK-MB)阴性,超敏感肌钙蛋白0.131μg/L(参考范围:0~0.016μg/L),B型利钠肽(BNP)209ng/L(参考范围:0~100ng/L);生化检查:血钾2.63mmol/L(参考范围:3.50~5.30mmol/L),肌酐440μmol/L(参考范围:41~81μmol/L);眼底检查:视乳头无明显水肿,后极广泛渗出和桡神经出血,黄斑中心反射消失。

初步考虑的是高血压急症(眼,心,肾损伤),肾功能不全,低钾血症。静脉输注酚妥拉明0.3mg/min,口服硝苯地平缓释片30mg(1次/12h),比索洛尔5mg(1次/d),特拉唑嗪4mg(1次/d)抗高血压;口服氯化钾缓释片1g(3次/d),柠檬酸钾2.92g(3次/d)和橙汁(500ml/d)补钾。治疗后收缩压波动在182~210mmHg,舒张压波动在96~125mmHg,血钾波动在2.62~2.68mmol/L之间,治疗效果不佳。改善继发性高血压相关检查,五项高血压(卧位):皮质醇700nmol/L(参考范围:171~536nmol/L),肾素(活性)32.61μg/L(参考范围:0.15~2.33 Gg/L) ,醛固酮678 ng/L(参考范围:12~150 ng/L),醛固酮和肾素比(ARR)21(pg/dl)/(μgL-1h-1); 17-酮皮质类固醇40.80mg/24h [参考范围:3.00~10.00mg/24h(雄性)],17-羟基皮质激素阴性,尿液香草扁桃酸阴性(参考范围:≤12mg/24h);脑CT,磁共振成像(MRI)未发现垂体病变;肾脏B超检查显示两个肾实质的回声增强,血液供应减少,并被认为是弥漫性病变;肾和肾上腺MRI显示双侧肾上腺增生,左肾上腺阴影信号结节异常,考虑肾上腺腺瘤的可能性。

诊断为原发性醛固酮增多症(PA),调整抗高血压治疗方案于2014-06-25,静脉输注酚妥拉明0.3mg/min,口服硝苯地平控释片60mg(1次/12h),螺内酯40 mg(3次/d) ,比索洛尔10mg(1次/d),特拉唑嗪4mg(1次/晚)。 2014-06-27,血压降至166/120mmHg,血钾升至3.09mmol/L,停用酚妥拉明,硝苯地平控释片和螺内酯逐渐减少。 2014-06-29,血压降至146/98mmHg,血钾升至4.41mmol/L. 2014-07-05,血压降至124/92mmHg,口服硝苯地平缓释片30mg(1次/d),螺内酯20mg(2次/d),比索洛尔10mg(1次/d),特殊Lazosin 4 mg(1次/晚)出院。

患者2,男,42岁,因“1个月的不良言论,饮用水加重和咳嗽5天”入院。以前的身体健康,吸烟史,父母都有高血压。患者在2017-06-24没有发言权;症状在2017-07-19恶化,言语不清,伴有饮水和咳嗽,无肢体运动和感觉功能障碍。

入院后检查:饮水咳嗽,关节不清,无失语,双侧痰痰阳性,旋转试验不稳定,指鼻试验,膝痰试验,脑膜刺激征均为阴性,残留病理反射未见;生命体征:血压180/120mmHg(双侧上肢对称),心率95次/分;脑CT检查考虑双侧放射冠,基底核多发性腔隙性脑梗死;心电图显示左心室肥厚复杂非常异常,心肌标志物:CK-MB阴性,肌钙蛋白过敏素0.113μg/L,N末端脑钠尿肽(NT-proBNP)1135ng/L(参考范围:0~300ng/L) ),生化检查:钾钾2.57mmol/L,肌酐200μmol/L;

初步考虑的是高血压急症(心脏,脑,肾损伤),肾功能不全,低钾血症。静脉泵入硝酸甘油100μg/min,乌拉地尔9mg/h,口服硝苯地平缓释片30mg(1次/12h),替米沙坦80mg(1次/d),美托洛尔95mg(1次/d),特拉唑嗪4mg(1次/d) )血压;口服氯化钾缓释片1g(3次/d),柠檬酸钾2.92g(3次/d)和橙汁(500ml/d)补钾。治疗后收缩压波动在168~182mmHg,舒张压波动在98~130mmHg,血钾波动在2.46~3.01mmol/L之间,治疗效果差。改善继发性高血压相关检查,五项高血压(卧位):皮质醇,肾素和醛固酮均为阴性,ARR为13(pg/dl)/(μgL-1h-1); 17-羟基皮质激素和17-酮皮质激素均为阴性,尿液中香草醛扁桃酸为6.0mg/24h;脑CT,MRI显示脑梗塞,未发现垂体病变;肾B超检查无异常;肾,肾上腺和肾动脉增强CT显示左肾盂有多处小结石,双侧肾上腺无异常;肾动脉血管造影无异常。根据检查结果,认为Liddle综合征(LS)极有可能进行继发性高血压的遗传学检测。

诊断加用阿米洛利,调整降压方案静脉注射乌拉地尔9mg/h,口服硝苯地平缓释片60mg(1次/d),美托洛尔95mg(1次/d),特拉唑嗪4mg(1次/夜),替米沙坦80mg (1次/d),阿米洛利2.5mg(2次/d)血压。 2017-08-12,血压降至149/90mmHg,乌拉地尔停止; 2017-08-14,血压降至133/85mmHg,血钾升至4.10mmol/L,阿米洛利调整至2.5mg(1次/d),随药物排出。 6周后,基因检测结果显示该样品含有SC6161基因P6161杂合错义突变。

两名患者有高血压,年轻发病和多器官损害的家族史。在联合使用静脉和抗高血压药物的情况下,治疗效果不好,所有这些都是难治性高血压合并低钾血症。

难治性高血压是指同时服用三种以上不同作用机制的抗高血压药物,所有这些药物都是合适的剂量,其中一种是利尿剂,血压仍然高于目标水平。两名患者均为难治性高血压。由于疾病的早期发作,有必要改善相关的继发性高血压检查。入院检查未提示酸碱平衡紊乱或甲状腺功能障碍;考虑到难治性低钾血症,肾病因素引起的难治性低钾血症和钾的异常分布,反复补钾不好。高血压合并低钾血症应考虑PA,继发醛固酮增多症,LS,肾上腺先天性17-α/11-β羟化酶缺乏症,库欣综合征。可以通过实验室和成像,基因测试,诊断治疗等来识别诊断原因。

PA属于盐皮质激素增生,由于肾上腺皮质病变引起醛固酮分泌增加,导致肾脏钾分泌增加,钠潴留,体液扩张和抑制RAAS系统,临床表现为顽固性高血压和低钾血症,对醛固酮敏感。

螺内酯能与肾小管胞质和核内的受体结合,竞争性抑制醛固酮,使锶钠排泄钠,降低血压,是PA的靶向治疗药物,同时具有心血管靶向器官保护作用和抗高血压作用。充气。左心室肥大是治疗难治性高血压的重要方法。肾素水平是影响螺内酯降压作用的重要因素。肾素水平越低,螺内酯的降压作用越明显。

LS诊断方法

LS主要表现为高血压、低钾血症、低肾素和低醛固酮血症。它类似于PA,也被称为假醛固酮增多症。它是一种常染色体显性遗传疾病。LS的主要发病机制是编码钠上皮通道(ENAC)PY基序的基因突变,导致ENAC泛素化抑制,不能正常降解,导致ENAC数量和活性增加,SO再吸收增加。钠和水,以及过度分泌。钾离子是高血压和低钾血症的典型临床表现。

阿米洛利和曲安替林治疗LS疗效明显。Pratt研究发现,服用阿米洛利5 mg/d,治疗1周可通过抑制上皮钠通道(ENAC)活性增加醛固酮的释放。王林平随访了14例LS患者,这些患者接受了限制盐摄入量的治疗,并服用了阿米洛利或曲安替林。12例因个人原因不能服药的患者血压和钾水平均恢复正常。到参考范围。李月华等报道1例经基因检测确诊的LS患者,给予盐和口服阿米洛利5mg(2次/d);2例疑似LS先证者加其他抗高血压药物,随访结果显示患者血压得到控制,血钾水平恢复正常。正常。

本文对2例高血压和低钾血症患者的诊断和治疗进行了对比分析,发现肾素,醛固酮和ARR对肾病引起的难治性高血压和低钾血症的初步诊断具有重要价值。螺内酯可与其他抗高血压药物联合治疗难治性高血压,降低肾素水平时抗高血压作用更明显,但对LS无效。对于伴有低钾血症的难治性高血压,当螺内酯与其他抗高血压药物联合使用无效时,可考虑使用LS,并可使用氨基嘧啶或氨苯喋呤进行诊断治疗。错误诊断,误诊率,SCNN1B基因P6161杂合错义突变可导致钠离子通道活性显着增加,是LS的致病突变。基因检测具有LS不可忽视的诊断价值。